Bion ve Tereddütlü Düşünceler

Wilfred Ruprecht Bion (1897-1979) günümüz psikanalizinde en fazla üzerinde durulan, en esin verici kuramcılardan biri. Ben ise geç tanışmış oldum, bir seminer dizisi vasıtasıyla. Conatus Psikiyatri ve Psikoterapi bünyesinde klinik psikolog Yusuf Atabay tarafından düzenlenen "Derinlemesine Bion Seminer Dizisi"nde ben de psikozlar üzerine bir oturumla yer aldım. Ve bu sayede Bion'un düşünceleriyle yakından tanışma fırsatı buldum. Teşekkür ederim.

Bion, özellikle son yirmi yıl içinde kuramının geniş kapsamı ile daha da görünür hale gelmiş ve psikanaliz kliniğini derinden etkilemiş. Psikotik hastaları psikanaliz tekniğinde değişiklik yapmadan tedavi eden ilk analistlerden birisiymiş Bion. Yaşam pratiğinin (göç, ayrılık, kayıplar, savaşlar) de getirdiği derinlikli bir kavrayışı var, insanı, bilinci ve zihni. Bu derinlikli kavrayış psikozların da daha kapsamlı düşünülebilmesini sağlamış. "Tereddütlü Düşünceler" içinde [ki kitabın adının bu şekilde Türkçeleştirilmiş olması da ayrı hoş olmuş, keza özgün adı Second Thoughts] toplanan, ağırlıklı olarak 1950’li yıllara ait makaleleri psikotik düşünceyi enine boyuna araştırarak vardığı kuramsal ve teknik sonuçları sergileyen bir toplam. Bu açıdan da ayrıca önem taşıyor. Düşünme kuramına dair görüşleri de ilk olarak bu makalelerde dile gelmeye başlamış. Makaleler psikanalist Bion’un o dönem seansta nasıl çalıştığının örneklerini de sunuyor. Bion’un kuramı yıllar içinde psikanalizde yeni bir paradigma açan, başlı başına güçlü bir kuram olarak gelişmiş ve günümüzde giderek daha fazla ses getiriyormuş. Ve yeni kuşakları da etkiliyormuş. Bion ile tanışmak isteyenler için kitabı öneririm, özellikle de psikozları anlamak isteyenlere.

 W. R. Bion | Tereddütlü Düşünceler | çev. Nilüfer Erdem | 2017, 208 s.

Psikozların Sosyal Yönü

Psikozlar oldukça geniş bir kavram. Özellikle son 20 yıla yayılan yüzlerce araştırma sayesinde psikozun genel toplumda sadece klinik bir olgu olarak değil aynı zamanda daha geniş bir yelpaze (spektrum) olarak dağılım gösterdiğini artık biliyoruz (Kırlı ve Binbay 2018; Binbay ve Kırlı 2023). Yelpazenin bir ucunda belli belirsiz, sadece birkaç kez ortaya çıkan, geçici psikotik yaşantılar bulunuyor, diğer ucunda ise neredeyse yaşamboyu süren ve ağır bir klinik tabloya yol açan şizofreni ve benzeri bozukluklar bulunuyor. Ve yelpazenin hangi noktasına odaklanırsak odaklanalım, ister şizofreniyi ele alalım ister gelip geçici psikotik yaşantıları, tüm bu yelpaze boyunca ısrarla kendini gösteren ve farklı alanlara dağılmış sosyal (toplumsal) özellikler dikkat çekiyor. En genetik görünümlü durumlarda dahi cinsiyet, eğitim düşüklüğü, yoksulluk, etnik azınlık olma, göçmenlik gibi toplumsal etkenler öne çıkıyor (Binbay ve Kırlı 2023).

Bu yazıda yaşamın farklı dönemlerine dağılmış toplumsal etkenler/özellikler ile psikoz arasındaki ilişkiyi ele almaya çalışacağım. Söz konusu geniş ilişki ağını ele alırken de psikozu yelpazesinin tüm görünümleri içinde ele alacağım. Yani eşikaltı psikotik yaşantılardan ciddi yıkımla giden şizofreniye kadar tüm yelpazenin toplumsal özelliklerine bakacağım. Ancak özellikle klinik uçta çalışmaların daha çok şizofreniye odaklandığını da belirtmek isterim. Hâlbuki psikozun klinik görünümünün şizofreniden ibaret olmadığını biliyoruz. Birer klinik tablo olarak şizoafektif bozukluk, kısa psikotik bozukluklar, psikotik bulgulu duygudurum bozuklukları ve hatta demans, dissosiyasyonlar, kişilik bozuklukları da bu yelpazenin içinde bir yerlerde bulunuyor (Kırlı ve Binbay 2018). Ancak bu yazının temel olarak sanrı ve varsanılarla giden psikozlara ve psikozun belirleyici olduğu klinik tablolara (psikotik bozukluklar) odaklandığını belirteyim. Yani klasik anlamıyla şizofreni ve benzeri durumlar ile toplumsal özellikler arasındaki ilişkiye bakacağız. Daha ötesine değil.

Şizofreni tedavisinde 70 yıl sonra bir ilk: Xanomeline hakkında

Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, uzun  yıllardır, beyinde dopamini bloke eden ilaçlarla tedavi ediliyor. Daha doğrusu sanrı ve varsanılardan oluşan "pozitif" belirtiler (örn. sesler duymak, izlendiğini düşünmek) dopamin iletimini azaltan bu ilaçlarla tedavi ediliyor. Psikotik bozuklukların önemli bir parçası olan bilişsel bozukluklar ve negatif belirtiler (örn. içe çekilme, durgunlaşma, düşünce içeriğinde azalma) ise bu ilaçlarla pek düzeltilemiyor; ve hatta bu ilaçların etki mekanizmaları nedeniyle negatif belirtiler daha da artabiliyor, bilişsel yetiler zaman içinde daha çok bozuluyor. Bu durum ise hem hastaların hem de hasta yakınlarının antipsikotik tedavilerinden kısmen memnun olmasına ya da hiç memnun olmamasına neden oluyor. 1952'den bu yana...

Çünkü ilk antipsikotik 1952 yılında keşfedildi: klorpromazin. Hem de başka bir tıbbi durum için (anestezi) denenirken; biraz tesadüfen ve de iyi klinik gözlem ile. O tarihten bu yana da kullanıma giren tüm antipsikotikler az ya da çok dopamin blokajı yaparak tedavi sağlamaya çalışıyor. Ama şimdi şizofreni tedavisinde 70 yıl aradan sonra bir ilk yaşanıyor. Çünkü dopamin blokajı dışında etki mekanizmasına sahip olan bir ilaç [Xanomeline] tedavide kullanım için geçtiğimiz aylarda ABD'de onay aldı. Ve tarihin ironisi de denebilir: Farkı bir mekanizmaya sahip olan bu yeni ilaç da bir başka hastalık için (Alzheimer) denenirken keşfedildi.

Şizofreni tedavisinde neler eksik kalıyor?

"Anti-şizofrenik" bir ilaç tedavisi bulunmuyor. Yani şizofreni adı verilen ve farklı etiyolojik/patofizyolojik süreçlerin sonucu olan sendromun klinik görünümlerinin tamamı için bir tedavi bulunmuyor. Sendromun klinik görünümleri derken farklı belirti kümelerini kastediyorum; tanı sistemlerine giren (sanrılar, varsanılar, dezorganizasyon, negatif ve katatonik bulgular) ve girmeyen (bilişsel, duygudurum) belirtileri (Gülöksüz ve van Os, 2018). 1953’te kullanıma giren klorpromazinden bu yana (López-Muñoz ve ark. 2005) antipsikotikler tüm bu belirti kümelerinden sadece ilk üçü konusunda “başarılı” oldular: sanrılar, varsanılar ve dezorganizasyonun bir kısmı için. Şizofreni hastalarının önemli bir kısmında ise ikili, üçlü ya da ağızdan, aylık depo antipsikotik kullanımına rağmen bu belirti kümeleri bile tam iyileşme göstermiyor (Lehman ve ark. 2004).

Öte yandan şizofreni tedavisini bir "başarısızlık" olarak görmek hatalı olacaktır: tıbbın diğer branşlarındaki ilaç tedavilerinde de (özellikle de uzun süreli ve sendromal durumlarda) benzer tedavi oranları ve zorlukları bulunuyor (Dixon ve ark. 2016). Şizofreni için zorluklar beynin kompleks işleyişinden kaynaklanıyor: şizofreni muhtemelen beynin evrimsel/biyolojik temel yapısıyla/organizasyonuyla ilgili bir durum. Beyindeki sinirsel iletimden sorumlu molekülleri oldukça uzaktan ve özgül bir bölge olmaksızın etkileyen tek boyutlu bir tedavinin tam iyileşme sağlamasını beklemek beyni, sinir sistemini (ve tabii ki  evrimsel sürçleri) anlamamak anlamına gelecektir. Şizofrenide, tartışmalı bir "tam iyileşme" hedefine olanak tanımayan köklü bir evrimsel, nörogelişimsel arkaplan var. Yani, şizofreni adı verilen sendromal toplama dair epidemiyolojik, fenomenolojik ve patofizyolojik bilgilerimiz arttıkça "tedavi" ufkumuz da gelişecek. Tıbbın diğer alanlarında, örneğin Multiple Skleroz ya da romatolojik hastalıkların ilaçla tedavisinde sağlanan gelişmeler patofizyolojik bilgilerin artması sonrasında elde edildi. Benzer bir gereklilik şizofreni tedavisi için de gerekiyor, sinir sisteminin karmaşıklığının yarattığı zorluklara rağmen. Ve şizofreni için çok-boyutlu bir tedavi gerekiyor. Antipsikotikler iyi ki var ama bir yandan da daha ötesi, bu kompleks durumu daha bütüncül ele alacak bir tedavi yaklaşımı lazım (Insel 2016).

Peki genel olarak tedavide eksik kalanlar neler?

Şizofreni için yeni bir isim bulmak!

Başlığın karmaşıklığının farkındayım. Şizofreni ile ilgili damgalanmaya katkıda bulunurum tedirginliğiyle ve biraz da içime tam sinmeden tercih ettim başlığı. Güncel bir tartışmayı gündeme getirmek için…

Gündeme getirmek istedim çünkü bir süredir “şizofreni” terimi, tanısı tartışılıyor uluslararası psikiyatri camiasında. Tamamen kullanımdan kaldırılmasını savunanalar da var, yeni isim önerenler de var, terimin miadını henüz tam doldurmadığını düşünenler de var. Ve yakın zamanda dünyanın önde gelen “şizofreni” araştırmacıları, bu isimlendirme tartışmaları için görüşlerini ve yaşanan “hastalık “durumunun doğasına dair düşüncelerini yazdılar [1].

Yazdılar, çünkü bazı insanlık halleri -ki bunların önemli bir bölümü “tıbbi” hastalıklardır: verem, diyabet, AIDS gibi- toplum tarafından yeniden ve yeniden damgalanır. Tekinsiz bir durumu, bir olguyu ya da kişiyi bu şekilde, yani damgalayarak, etrafını çizerek “zararsız” hale getirmeye çalışır toplum. Çalışır ama esas olarak karşılaştığı durumu anlayamaz; kendince zararsız hale getirmeye çalışır! Zararsız hale getirmeye çalışırken de zarar verir.

Bunu fark etmez bile, yani toplumun yol açtığı zararı. Şizofreninin başına gelen tam da budur: damgalanma, dışlanma, fosforlu kalemle büyük bir daire içine alınma! En hafif tabiriyle “bir tuhaf” görülme!

Böylece çoğu kişi için yıkıcı sonuçları olan bir “hastalık” toplum tarafından da yeniden ve yeniden izole edilmiş olur. Sosyal olarak yalıtılır, uzaklaştırılır. Bu sosyal izolasyon için önceden büyük akıl hastaneleri gerekirmiş. Modern toplum tımarhaneyi gündelik hayatın içine taşımış.

Halbuki gaipten ses duyan ilk insan kimdi ki? Ve gaipten ses duyan ilk insanı garipseyen ilk insan kimdi ki?

Ya... Gaip ne zaman ortaya çıkmıştı ki?

İşte bunlar kaybolur bu izolasyon içinde.

Salgınlar, enfeksiyonlar ve şizofreni: Bağlantı nerede?

Kulağa zorlayıcı geliyor, değil mi? Enfeksiyonlar ve şizofreni… Nasıl bir ilişki olabilir ki? Hele şizofreni gibi “genetik/biyolojik yanı” belirgin bir hastalık söz konusu iken virüsler, bakteriler böylesi bir duruma yol açabilir mi? Yani viral ya da bakterilere bağlı bir enfeksiyon geçireceksiniz ve sonrasında psikotik belirtiler ortaya çıkacak ve hatta bu belirtiler uzun süreli bir hastalığın başlangıcı olacak! Pek olası gelmeyebilir ama araştırmalar, hem de çok sayıda araştırma, şizofreni ile bazı enfeksiyonlar arasında ilişki olabileceğini söylüyor. Hem de öyle yabana atılmayacak bir ilişki…

Biraz tarihçe
İşin ilginç yanı şizofreni ile enfeksiyonlar arasındaki ilişki yeni bir konu değil. Her ne kadar son yıllarda oldukça ilgi gören, yeniden gündeme gelen bir konu olsa da oldukça eski bir tarihe sahip. Bu tarih içinde psikozlar ile enfeksiyonlar arasında bir ilişki olabileceğini ilk iddia eden psikiyatrist Fransız Jean-Étienne Esquirol (Severance ve Torrey 2019). İddiasını dile getirdiği tarih ise 1845. 

Esquirol, psikotik dönemlerin de tıpkı salgınlar gibi yatışmalar ve alevlenlenmelerle seyrettiğini gözlemlemesi üzerine bu tür bir bağlantı kurar. Zaten 19. yüzyıl psikiyatrisinin en önemli ayırıcı tanılarından birisi nörosifiliz ile organik olmayan, fonksiyonel durumları ayırmaktır. Bu nedenle enfeksiyonlar, her ne kadar etkenleri henüz bilinmese de, psikiyatrinin ana gündemlerinden birisidir (Severance ve Torrey 2019). Ve yüzyılın sonuna doğru bu durumdan Alman psikiyatristler de etkilenir. Emile Kraepelin de erken bunamanın, yani 1911’de Eugen Bleuler tarafından isimlendirilen haliyle şizofreninin enfeksiyona verilen yanıt (oto-entoksikasyon) sonucunda ortaya çıktığını düşünür. Buna göre enfeksiyonlar bazı toksinlerin birikmesine ve beynin etkilenmesine yol açmaktadır (Noll 2004). 

Geçtiğimiz yüzyılın başında ise psikozun tifo, verem, difteri, sifiliz ve diğer ensefalit tablolarıyla birlikte sık görülmesi şizofreninin enfeksiyonlarla ilişkisine dair yeni ipuçları sağlar (Yolken ve Torrey 2008). Ama iki dünya savaşının ardından Batı psikiyatrisinin temel olarak dinamik psikiyatri etkisine girmesi bu tür nedenlerin göz ardı edilmesine neden olur. Sovyetler Birliği ve Doğu Avrupa ülkesi diğer sosyalist ülkelerde şizofreni ile enfeksiyonlar arasındaki ilişki araştırılmaya devam ederken Batı’da bu konu neredeyse 50 yıl boyunca uykuya yatırılır (Severance ve Torrey 2019). 1970’lerden itibaren ise sinir sistemini tutan (nörotrofik) enfeksiyon ajanlarının keşfedilmesiyle birlikte konu tekrar gündeme gelmeye başlar.

Koronavirüs salgını şizofreni hastalarını nasıl etkiler?

Günlerdir koronavirüs salgınını konuşuyoruz. Olağandışı günlerden geçtiğimiz aşikâr. Ve daha ne kadar daha böyle geçer, onu da bilemiyoruz. Açıkçası kimse de bilmiyor. Hastalanma olasılığının ve salgın tehdidinin yanına olağandışılık ve belirsizlik de ekleniyor. Hani neredeyse dünyanın hemen hemen her yerinde eşzamanlı ortaya çıkan bir altüst oluş yaşıyoruz. Toplumsal ve bireysel hayatlarımızda.

Peki, bu olağandışı durum, olağandışılığı sık sık yaşayan şizofreni hastalarını nasıl etkiliyor olabilir? Evet, bu soruya henüz “klinik” bir yanıt vermek için çok erken. Salgının şizofreniye etkisine dair elimizde hemen hemen hiç veri yok. Başka, geçmiş salgınlardan kalmış çok dolaylı bilgilerimiz var. Ayrıca toplumsal tarihimiz açısından çok özgün, daha önce eşi, benzeri hiç görülmemiş bir durumdan geçiyoruz ve kıyaslamak da yetersiz kalabilir. Geçmiş deneyimlerin işaret ettikleri de kısıtlı bilgi sağlıyor. Ama sormakta, düşünmekte fayda var: Toplumların oldukça dezavantajlı kısmını oluşturan şizofreni hastalarını bu salgın günlerinde neler bekliyor?


Şizofreni hastaları için Covid-19 riski daha mı yüksek?
Bunu henüz bilmiyoruz. Yani şizofreni hastaları arasında yeni koronavirüs enfeksiyonu açısından genel topluma göre risk daha mı yüksek, henüz bu sorunun yanıtını bilemiyoruz. Ancak geçmiş salgınlardan ve toplumsal büyük olaylardan biliyoruz ki bu tür altüst oluşlardan sonra psikiyatrik sorunlar artıyor (Brooks ve ark. 2020). Ayrıca şizofreni gibi kronik psikiyatrik hastalıklarda kronik enfeksiyon hastalıkları da genel topluma göre daha yüksek olma eğiliminde (Partti ve ark. 2015).

Sey Uşen

“İçinde bir tutam delilik olmayan hayat, eksik bir hayattır.” demiş Paulo Coelho. Çok bilmem, okumam kendisini ama tam yola çıkarken denk geldi bu sözü. Bir başlangıç notu gibi. Ben de aldım yanıma ve düştüm Dersim yollarına.

Şimdi Dersim’deyim. Bilim ve Aydınlanma Akademisi, Tunceli Belediyesi’yle birlikte bir süredir çeşitli etkinlikler düzenliyor burada. Biz de iki psikiyatrist, BAA’nın Nisan ayında yayınladığı “Türkiye’de Uyuşturucu Sorunu” raporunu tartışmak için geldik bu kadim topraklara. Kendi adıma sisler içindeki doğasını, güneşin altında parıldayan Munzur’u ve sıcacık insanlarını çok sevdiğimi söylemeliyim.

Dersim denince herkesin aklına başka birçok şey gelebilir ama buraya gelirken benim aklıma üç Dersimli geliyordu: İki kardeş ve bir seyit.

Kardeşleri siz de biliyorsunuzdur, Metin ve Kemal Kahraman. Birden çok albümlerini severim ama 1995’te yayınladıkları “Renklerde Yaşamak” albümlerinin ayrı bir yeri vardır bende. Tüm albüm, o 11 şarkı, uzun yıllar günlerime ve o yıllarda günlerini solda yaşayan herkese eşlik etmiştir. Gazi, Susurluk, 96 1 Mayıs’ı, Habitat, Fidel ve SİP…

90’ların ortasında ülke, dünya değişirken sol da değişiyordu. Bu albüm benim için tüm bu değişimin arka fonu gibidir; ülkeye ve sosyalizm sonrası dünyaya tutunma şarkılarıdır. Öfkelendirir, kahırlandırır ama bir yandan da mücadele etme isteği verir. Kürt hareketinin içinden de düzene öyle kolay teslim olmayacak bir damarın akıp gideceğinin hatırlatıcısı gibidir. Şarkılarını, mesela Düzgın Bava’yı dinlerken hâlâ tüylerim diken diken olur. Albüm, öncesinde yayınlanan “Deniz Koydum Adını” ile 90’ların ortasında farklı bir sesti.

Ama Dersim’e daha önce hiç gelmemiştim. Şarkılarını, tarihini ve delilerini bilsem de, duymuş olsam da, dinlemiş olsam da. Etkinlik deli divanelerine, özellikle de birine uğramamı da sağladı.

Psikiyatride prodromu aramak*

Belki daha en baştan yanılıyoruz. Yani psikiyatride prodromu arayarak. Çünkü, her ne kadar bir kavram olarak tüm genel tıbba mal olmuş olsa da bir olgu olarak prodrom enfeksiyon hastalıklarına ait. Enfeksiyon hastalıklarında prodromal bulguların en meşhuru da Koplik Noktaları. Kızamık ortaya çıkmadan bir süre önce ağıziçi mukozada beliren bir tür öncül reaksiyon. Sonrasını haber veren bir haberci. Ve mutlaka öngörücü.

Psikiyatride bu kesinlikte bir öngörücü işaret aramalı mıyız? Koplik Noktaları’nın taşıdığı kesinlikte ve öngörücülükte olur mu bilemiyorum ama kesinlikle aramalıyız. Birkaç sebeple…

Birincisi, psikiyatrik sorunlar başına geldikleri kişinin, sevdiklerinin hayatında önemli bir yer teşkil ediyor. Birçok alanı etkiliyor; sadece “sağlıklılık” halini değil. Bu nedenle öngörücü her işaretin sonrası için büyük kıymeti var. Diyebiliriz ki, her şey bir yana, psikiyatride prodroma mutlaka ihtiyacımız var. Hastalarımız, sevdiklerimiz ve mesleğimiz için.

İkincisi, tüm psikiyatrik sorunların gelişimsel bir zeminde ortaya çıktığını biliyoruz. Yani bir yerlerde bir şeyler “ters” gidiyor olabilir. Evet, bu “ters” çok tartışmalı bir kavram. Belki de moleküler, dokusal olarak beyinde “ters” olan hiçbir şey yok. Bilmiyoruz. Daha doğrusu öyle olduğuna, yani beyinde, sinir hücrelerinde moleküler düzeyde bir şeylerin “ters” olduğuna dair bazı “güçlü” işaretler var elimizde. Ama o işaretler de sonrasını öngörmemizi sağlamıyor. Şimdilik. Öngörücü olan her şey bu gelişimsel zeminde değişikliklerin, müdahalelerin önünü açabilir.

Üçüncüsü, bazı psikiyatrik sorunlarda erken müdahalenin daha olumlu sonuçları olduğunu biliyoruz. Örneğin şizofrenide “tedavisiz geçen psikoz süresi” ile prognoz arasında ilişki olduğunu iyi biliyoruz. Ya da demansta erken müdahalenin süreci yavaşlattığını da iyi biliyoruz. Evet, erken müdahalenin bizzat kendisi bile tartışmalı ama prodrom anlayışımızdaki her gelişme hastalık gidişatını değiştirecek. Bu nedenle de prodrom erken müdahale için de önemli.

Antidepresan kullanmanız oy kullanmanıza engel değildir!

Carl Iwasaki | 1965 ABD Başkanlık seçimleri

Baştan belirtmekte fayda var: Herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanmanız oy kullanmanıza engel değildir! Medeni haklarla, yurttaşlık haklarıyla psikiyatrik durumlar arasında bir ilişki vardır ama bu ilişki öyle herkes ve her durum için önceden belirlenmiş, değiştirilemez kurralrdan oluşmamamaktadır.

Daha seçimlerin tartışılmaya başladığı günlerde aklıma gelmişti, bu sürecin bir şekilde dönüp dolaşıp psikiyatriye de dokunacağı, bulaşacağı. Bir tek toplumsal cinnet halimizden bahsetmiyorum, toplumca haleti ruhiyemizi anlamak için son bir haftada yaşananları sıralamak bile sanırım yeterlidir. Öte yandan yurttaşlık hakları, oy hakkı ve oy kullanma ehliyeti söz konusu olunca konunun önünde sonunda psikiyatriye geleceği belliydi. Ve geldi de... Anti-depresan kullanan bir yurttaşın oy hakkının tartışıldığı ortaya çıktı!

“Akıl sağlığı” yurttaşlık haklarıyla ve dolayısıyla da yasalarla yakından ilgilidir. Genelde kaçınılır ama yasalar, yani hukuk ülkemizde “akıl sağlığı” terimini kullanan tek üstyapı kurumudur. Sağlık Bakanlığı dahil kimse kullanmaz, hatta psikiyatristler bile akıldan ziyade ruh sağlığını tercih eder; yasalar ise nettir. Yasalar suç ya da medeni haklarla ilgili olarak ruha değil akla bakar!

Hukuk için “akıl” ve “akıl sağlığı” kişinin gerçeği değerlendirme yetisini bozan, etkileyen durumları tanımlamakta kullanılır. Yani yasalar için her psikiyatrik bozukluk akılsal yetileri etkileyen bir durum değildir. Yasalar için akılsal yetiler muhakeme, idrak, yargılama ve algılardan oluşur. Mesela duygular yasalar tarafından bir kriter olarak dışarıda bırakılmıştır. Bu nedenle yasalar, doğrudan tanımlanmış olmasa da psikiyatrik sorunları ikiye ayırır: akıl sağlığını etkileyen ve etkilemeyen.

Yasalar “akıl hastalığı” terimini daha çok psikoz dediğimiz sanrı ve varsanıları içeren durumlar için kullanır. Sanrılar düşüncelerle, varsanılar da algılarla ilgilidir: izlendiğini, takip edildiğini ya da öldürüleceğini düşünmek ya da başkalarının duymadığı sesler duymak gibi. Bu belirtilerin görüldüğü ve en çok bilinen psikiyatrik bozukluk şizofrenidir.

Şizofreni önlenebilir mi?

Şimdi diyeceksiniz ki “Şizofreniyi önlemek de nereden çıktı?” Gündem dolu. Hem de ne dolu! Zizek taht oyunları üzerine atıp tutmuş, valilik “dersimiz Dersim’i durdurmak” demiş, küçücük yavrular en yorgun uykularına minibüs köşelerinde dalmış, Avrupa sağa kayarken sol ancak “aman ha!” diyebilmiş falan. Ama gündeminize şizofreni de girsin. Çünkü…

Çünkü iki gün önce Dünya Şizofreni Günü’ydü. Haberiniz olmamış olabilir ama Türkiye Psikiyatri Derneği küçük bir etkinlikle gündeme getirmeye çalıştı şizofreniyi.

Belki bilenleriniz vardır, Ankara’da şizofreni hastaları tarafından işletilen bir kooperatif işletme var: Mavi At Kafe. 10 yıldır ayakta ve bir ay sonra uluslararası bir kongre ile ilk on yılını kutlayacağız. Uluslararası Toplum ve Şizofreni Kongresi ile. İşte bu ortaklaşa yürütülen kafede Türkiye Psikiyatri Derneği Dünya Şizofreni Günü vesilesiyle bir etkinlik düzenledi 24 Mayıs’ta ve “Şizofreni Hakkında Söylenceler ve Gerçekler” konuşuldu. Prof. Dr. Meram Can Saka ve Doç. Dr. Haldun Soygür’ün katılımıyla.

Şizofreni zor bir hastalık, zor bir durum, çoğunlukla ve birçok anlamıyla zor. Bana soracak olursanız şizofreni insanlık durumumuzun bir yansıması, biyolojik evrimin bir parçası. Ama bir yandan da “sıradışı” bir hastalık: sıradışı kalmaması için uğraştığımız, kafa yorduğumuz bir hastalık. Hatta “hastalık” derken bile zorlandığımız bir “durum” şizofreni.

Öte yandan tam da Türkiye Psikiyatri Derneği’nin işaret ettiği gibi mitlerle dolu bir durum şizofreni. Söylenceler, fanteziler almış başını yürümüş. Bu nedenle gündeme geldikçe hakkında iki söz etmeyi görev biliyorum. Efsaneleri, söylenceleri dinleyip mümkünse “gerçekte” neler olup bittiğini anlatmaya çalışıyorum. Mümkünse…

Akli Denge

Tabii ki gerekli. Ama şart değil. Yani yaşamak için. Öte yandan akli dengenin keyifli, doyumlu yaşamak için şart olup olmadığı belki tartışılır ama gerekli olduğu da açık.

Gerçi keyif, günümüz koşullarında tam bir dayatmaya dönüştü. Haz, keyif, doyum ertelenemez, olmazsa olmaz bir gerekliliğe dönüştü. Bunu da atlamamak lazım. Daha doğrusu yaşamayı sadece bunlar üzerine kurma tuzağına düşmemek lazım. Ama akli denge yine de olsa iyi olur diyelim ve bunun bireysel değil toplumsal bir iş olduğunu da belirtip geçelim.

Tabii bu devirde dengeyi tutturmak kolay değil. Mesela kızına ne olduğunun yanıtını arayan bir babanın akıl sağlığı konu edilmişken dengeyi tutturmak zor. Hem meslekteniz, az çok biliriz. Akıl sağlığını tespit etmek için psikiyatriye danışılır. Ve bir babanın aklı başında mı diye bilirkişilik yapmanın bin yolu vardır. Ama hassas konu. Akıl sağlığı söz konusu oldu mu elimizde endaze yok. Sadece aklımız var. Ve bir de yüreğimiz. İşte o yüreğin de terazisini şaşırtmamak lazım. Dengeyi şaşırtanlara da kanmamak lazım. Dengeyi şaşırtanlar ise malum, çok var.

Esrar ve psikoz ilişkisi açık değil mi?

Türkiye’nin de gündemine farklı şekillerde sık sık giren esrar "zararsız" olarak görülebiliyor. Hâlbuki şizofreni gibi psikotik bozukluklara yol açabildiği iyi biliniyor. Yakın zamanda Brezilya’dan Hollanda’ya farklı ülkelerde yapılan bir araştırma, günlük esrar kullanımının psikotik bozukluk riskini üç kat arttırdığına işaret ediyor. Bu risk "yüksek etkili esrar" kullananlarda daha belirgin: Yüksek etkili esrar kullanımı psikoz riskini beş kat arttırıyor!

Esrar Türkiye’nin gündemine sık sık giriyor. Geçtiğimiz yıllarda Jamaika, Bonzai gibi sentetik türlerinin kullanımına bağlı gündem olan esrar, yakın zamanda tıbbi amaçlı ekimi için gündeme geldi. Samsun’un Vezirköprü ilçesinde ekimi planlanan ve 10 milyar dolarlık bir cironun hedeflendiği düzenlemenin gündeme gelmesinden sonra ise esrarla ilgili “çok da zararlı olmadığı”na yönelik haberler çıkmaya başladı. Ancak araştırmalar aksini söylüyor. Esrar kullanımı çeşitli psikiyatrik sorunları beraberinde getiriyor. Özellikle de psikotik bozuklukları.

Psikoz, gerçeği değerlendirmenin bozulduğu psikiyatrik bir durumdur. Şüphelenme, alınma gibi düşünceler (sanrılar) ya da olmayan sesler duyma gibi algılar (varsanılar) ortaya çıkabilir. Psikoz geçici olabileceği gibi şizofreni gibi uzun süreli bir psikotik bozukluğun parçası da olabilir. Esrarın psikozu tetiklediği ise 19. yüzyıldan beri biliniyor. Kullanımı sırasında ya da daha sonrasında sanrılara ya da varsanılara yol açabiliyor. Bu nedenle şizofreni gibi kalıcı psikotik bozukluklara neden olabiliyor.

Esrar özellikle genç kuşak arasında merak edilebiliyor; ancak özellikle uzun süreli kullanımında şizofreni riskini arttırıyor. Öte yandan esrarın beyindeki nörokimyasal etkileri içeriğindeki tetrahidrokannobinol (THC) isimli bir başka kimyasal maddeye bağlı.

Bu madde hem esrarın “keyif verici” etkilerini ortaya çıkarıyor hem de psikozu. Araştırmalar son yıllarda üretilen esrarların içindeki tetrahidrokannobinol (THC) oranının giderek arttığına dikkat çekiyor. 1970’lerde yüzde 5 olan bu oran yakın zamanlarda yüzde 20’lere kadar arttığına işaret ediyor. Bu artış ise hem kullanan kişinin daha çok “keyif” almasına hem daha fazla bağımlı olmasına hem de psikoz için daha fazla risk altına girmesine neden oluyor.

Psikoz risk artışı ise bu tür yüksek potensli esrarlarda daha belirgin. Esrarın içindeki THC maddesi arttıkça şizofreni gibi psikotik bozukluklar daha çok görülüyor. Ancak bugüne kadar esrar kullanımının farklı toplumlardaki psikotik bozukluk sıklığını nasıl etkilediği bilinmiyordu. İşte Lancet Psychiatry'de yayımlanan yeni araştırma bu soruya yanıt veriyor.

Rosenhan deneyi ya da sosyal biraradalığımız bize neler yapar?

Konu psikiyatrinin açmazları ise Rosenhan deneyini hatırlamak hem eğlenceli hem de hakikaten düşündürücü olabilir.

Bağlantıda Stanford Üniversitesi'nden psikolog David Rosenhan tarafından gerçekleştirilen deneyin makalesi yer alıyor: Makale, 1973 yılında Science dergisinde yayınlanmış ve yaşananlar kısaca şu şekilde...

8 sağlıklı kişi Amerika'nın farklı bölgelerindeki 12 farklı hastaneye giderek, birtakım kelimeler duyduklarını söyler. Bu kelimeler thud, empty ve hollow'dur. Kişiler yalnızca isimlerini ve mesleklerini değiştirir; kişisel hikayelerini, başlarından geçen olayları ve biyolojik verilerini psikiyatriste doğru olarak sunar.

Ve şizofreni teşhisiyle hastaneye yatırılırlar. Hastaneye yattıktan sonra ise artık rol yapmazlar ve gayet normal davranırlar, hatta artık ses duymadıklarını söylerler. Ancak yaptıkları her şey, patolojik bir davranış olarak görülür ve hiçbir hastane görevlisi, doktor, onların şizofreni olmadığını fark etmez. Hasta olmayan hastalar ortalamada 19 gün olmak üzere, 7 ile 52 gün arasında değişen sürelerde hastanede kalır.

Bu süre içerisinde onların aslında şizofreni olmadığından şüphelenen tek grup, gerçek şizofreni hastalarıdır. Bu hastaların bazıları, deneklerin, gazeteci ya da hastaneyi kontrol eden bir profesör olabileceğini düşünür. Sahte hastaların hastaneden taburculukları ise, hastane personelinin şizofreninin duraksama evresinde olduğuna ikna olmaları sonucunda olur.

Ama karmaşa orada bitmez: işin daha da ironik kısmı, olay ortaya çıktıktan sonra, hastanelerden birinin böyle bir şeyin kendi hastanelerinde yaşanmış olduğundan şüphe ettiklerine dair bir açıklama ile yalanır. Rosenhan "tamam öyleyse, size önümüzdeki 3 ay içerisinde en az bir tane olmak üzere bazı sahte hastalar göndereceğim" açıklamasını yapar. Ve başvuran her hastayı değerlendirmeleri istenir.

Toplam 193 hasta hakkında değerlendirme yapılır. 41 hasta en az bir görevli tarafından "sahte hasta" olarak değerlendirilir. 42 tanesinden de, yine en az bir kişi tarafından şüphe edilir. Gerçekte ise Rosenhan, hiç sahte hasta göndermemiştir.

Rosenhan deneyi esas olarak sosyal ortamın insan muhakemesini ve davranışlarını nasıl etkileyebileceğini göstermek için yapmış. Özellikle de hastane gibi bazı özel ortamların davranışları kendi çerçevesine göre anlamlandırma olasılığını gündeme getirdiğini belirtiyor. Öte yandan makalenin özetinde ve içeriğinde sanki araştırmanın temel amacından farklı anlaşılmaması için sık sık "hastane personeli ve hekimlerin" iyi niyetinden, yardımseverliğinden ve ilgilerinden bahsediyor.

Cinler, periler ve gaipten gelen sesler*

Bakmayın siz etrafımızdaki akıl furyasına. Evet, telefonlar akıllı; araçlar, evler, trafik ışıkları akıllı! Ama revaçta olan hâlâ büyüsel düşünce. Hayat istediğiniz kadar maddi temele dayansın; düşüncede geçer akçe idealizm. Özellikle de insan ilişkilerinde, topluma ve hayata bakışta.

Kaba da olsa materyalizm var. Ama belli alanlara sıkışmış. Büyüsel düşünce, idealizm ise materyalizmin bu sıkıştığı alanlara kapıdan kovulsa bile bacadan mutlaka giriyor. Sağlıkta mesela. Evet, ölüm için tıbbi açıklama duymak istiyor insanlar ama halen mistisizme ihtiyaç duyuluyor. Ölümü anlamaya biyoloji sanki yetmiyor; araya meleklerin, ruhun ve basiretin girmesi gerekiyor. Onlarsız olmuyor, ama onlarla da olmuyor.

Haydi, ölümü geçtik; onunla başetmesi hâlâ zor (yani başetmek zorunda olmadığımız bir zamana doğru da gidiyor olabiliriz). Ama örneğin kimse safra kesesi taşını kötü ruhlara bağlamıyor artık. Akut apandisit için kendini üfleten pek kalmadı. Maddi hayat değişti, düşünce de değişti. Beden kültürü ve yaşam bilgisinde hasbelkader bir tür materyalizm var işte.

Ama iş zihinle ilgili durumlara gelince materyalizmin kabası bile kesmiyor insanları. Başka bir açıklama aranıyor. Evet, cinlere pek inanan kalmadı ama bir üfletmek isteyen ya da yoga ile nefesini düzenlemek ve hatta her bir zerresini kuantum terapi ile titretmek isteyen de gırla çıkıyor.

Ve soruyorlar bize: Tamam, diyelim ki doğaüstü canlılar, varlıklar yok. Ama paranormal bir aktivite de mi yok? Mesela bazı insanlar gaipten sesler duyuyor. Hatta görüntüler görüyor, gerçek olmayan. Bize görünmeyen ona nasıl görünüyor?

Bu soruları yanıtlaması mümkün ama öbür yandan da ancak beynin işleyişine dair temel bazı bilgilere sahip olarak mümkün.

Öncelikle sanmayın ki gaipten sesler duyan ve olmayan görüntüler gören (daha doğrusu başka insanların duymadığı sesler duyan, başkalarının görmediği görüntüler gören) herkes psikiyatrik bir bozukluğa sahip. Toplumda sesler duyarak yaşayan ve hiçbir zaman “hastalanmayan” insanlar var: Neredeyse her 10 kişiden birisi hayatının bir ya da birkaç döneminde sesler duyuyor ama “hasta” olmuyor.

Peki, nasıl oluyor bu?

Şizofreni için bir adım daha (mı?)*

Yok, toplumsal bir durumdan bahsetmeyeceğim. Gerçi ülkede bir anlığına da olsa telefonunun dinlendiğini, takip edildiğini ya da başının belaya girmesine ramak kaldığını zaman zaman düşünmek durumunda kalan geniş bir kesim var artık. Toplumsal gerçekliğimiz oldukça bozulmuş durumda.

Ama toplumun küçük bir kesimi için bu tür şüphe, korku ve endişe dolu algılar ne yazık ki bir anlığına olup biten geçici haller değil. Bu tür algılar, çoğunlukla ergenliğin sonlarına doğru başlayan ve peşlerini neredeyse hayat boyu bırakmayan bir hastalığın belirtileri.

Şizofreni, siyasette, basında, edebiyatta, hatta maç kritiklerinde gelişigüzel kullanılsa da bu tür yaşantıları, düşünceleri ve algıları bir türlü geçmeyen insanlar için doyumlu bir hayat yaşamalarına engel olan ciddi bir sağlık sorunu.

Ama bir tek sağlık sorunu da değil. Çünkü psikiyatrinin içinde bile hep köklü tartışmaların odak noktasında olmuş bir durum şizofreni. Örneğin, 60lı yıllarda anti-psikiyatri akımı, özellikle de R. D. Laing’den etkilenen birçok psikiyatrist ve klinik psikolog, şizofreninin bir hastalık olmadığını, aileden başlayıp toplumun her yanına uzanan bir sistem sorunu olduğunu söylüyordu (1).

Şizofreni hep tartışıldı. Tim Crow’a göre Homo Sapiens’in Homo Sapiens olmasının, yani dil, iletişim ve kendisi üzerine düşünebilme özelliklerini edinmesinin belki de bedeli olan bu sendrom (2), psikiyatri içinde de biyoloji ile sosyoloji arasında gidip geldi geçtiğimiz yüzyıl boyunca.

Ocak ayında ise şizofreninin geleceğini etkileyecek, hatta belki de köklü olarak değiştirebilecek bir araştırma yayınlandı, Nature’da (3).

Psikotik bozukluklar kentlerde neden daha yüksek?*

Kentlerde yaşıyoruz. Kırlar ve az nüfuslu yerleşim birimleri boşalırken şehirler gittikçe kalabalıklaşıyor. Ama kentler bazı sağlıksızlık koşullarını da beraberinde getirdi. Bunlardan bir tanesi de şizofreniyle ilgili.

Kentlerde yaşıyoruz. Kırlar ve az nüfuslu yerleşim birimleri boşalırken şehirler gittikçe kalabalıklaşıyor. Kalabalıklaşmakla kalmıyor, kent değişiyor, “dönüşüyor”. Kent merkezleri ve semtler yenileme, güçlendirme, dönüşüm ya da düzenleme adı altında talan edilirken yaşadığımız hayat da değişiyor.

Kent aslında bir yandan da kapitalist modernizm demek. Özgürlüğün ve dinamizmin yanı sıra “refah”ın daha fazla olması demek. Örneğin birçok enfeksiyon hastalığının ortadan kalkması, kentlerle yani temiz suya ulaşım ve barınma koşullarının iyileşmesi ile sağlandı. Ama kentler bazı sağlıksızlık koşullarını da beraberinde getirdi. Bunlardan bir tanesi de şizofreniyle ilgili.

Nasıl mide hücrelerinin ürettiği salgılar besinleri öğütmeye yarıyorsa, sinir hücrelerinin ürettiği salgılar da kendi iç dünyamızı ve dış dünyayı sindirmemizi sağlar. İşte bu sırada duygular, düşünceler ve algılar ortaya çıkar. Örneğin ilk kez girdiğimiz bir ortamda ilk kez karşılaştığımız insanların bakışlarının üzerimizde olduğunu, hatta o bakışlarla baştan aşağıya süzüldüğümüzü düşünebiliriz. Düşüncelerin yanı sıra, kendimizi biraz da tedirgin hissederiz. İnsanlarla tanıştıktan ya da ortamı tanıdıktan birkaç dakika sonra ise düşünceler değişir ve tedirginlik de genellikle kaybolur.

Ancak tedirginlik hissinizin bir türlü geçmediğini, bakışların bir şekilde üzerinizde olduğunu düşünmeye devam ettiğinizi düşünün. Hatta bu tür düşüncelerin ve duyguların olur olmaz yerlerde karşınıza çıkıverdiğini. Tanıdık, bildik yerlerde dahi. Örneğin kendi evinizde bile izlendiğinizi, gözetlendiğinizi, istenmediğinizi, size oyun oynandığını düşündüğünüzü düşünün. Düşüncelerinize ve rahatsızlık verici bu duygularınıza bir süre sonra “senin ne olduğunu biliyorlar” gibi yabancı seslerin eşlik ettiğini düşünün. İşte bu yaşantılar, yani bu tür yaşantıların içindeki düşünceler, algılar ve duygular bir psikoz tablosudur. Şizofreni ise psikozun prototipik örneğidir (van Os and Kapur 2009).

Nazi Almanyası'nda şizofreni neden ve nasıl azaldı?

İkinci Dünya Savaşı’nın üzerinden neredeyse yetmiş yıl geçti. Ama tartışmalar ara ara hâlâ devam ediyor. Özelikle anti-komünist propagandanın malzemesi olarak yeniden ve yeniden gündeme girebiliyor bu büyük trajedi. En son, ülkesinde pek sevilmeyen Polonya Cumhurbaşkanı’nın uçak kazasında ölümü sonrası tarih yeniden masaya kondu ve yeniden yazılmaya çalışıldı.

Ocak 2010 tarihli Schizophrenia Bulletin dergisinde sessiz sedasız bir makale yayınlandı [*]. E. Fuller Torrey ve Robert H. Yolken imzalarını taşıyan makale savaşın ve Nazi zihniyetinin gözlerden uzak kalan bir yanına dikkat çekiyordu.

Nazi yönetiminin Avrupa Yahudilerini sistematik bir biçimde ortadan kaldırma çabaları iyi bilinmektedir. Ancak Naziler toplumlarını saf hale getirmek, düzeltmek adına bir tek Yahudilerden kurtulmaya çalışmamıştı. Nazi saldırganlığı ve katliamı, devrimcilerden Çingenelere, direnişçilerden eşcinsellere kadar farklı kesimlere uzanmaktaydı. Nazilere göre ise hepsinin ortak bir noktası vardı: Toplumu bozmaktaydılar. Nazilerin toplumu bozan bir toplam olarak gördükleri bir diğer kesim ise kronik akıl sağlığı sorunu yaşayan kişilerden oluşmaktaydı. İşte söz konusu makale Nazilerde tarafından katledilen bu kesime dair ilk kez yayınlanan bir bilimsel çalışma olarak önem taşımaktadır.

Çünkü Nazi yönetimi kronik akıl hastalığı olan kişileri (yazarlar şizofreni hastalarına odaklanmakla birlikte bu kesim zekâ özürlüleri, şizofreniye benzeyen belirtiler gösteren diğer psikotik bozukluk hastalarını da kapsamakta) 1934 ile 1945 arasında oldukça sistemli bir biçimde kısırlaştırdı ya da öldürdü.