Psikotik bozukluklar kentlerde neden daha yüksek?*

Kentlerde yaşıyoruz. Kırlar ve az nüfuslu yerleşim birimleri boşalırken şehirler gittikçe kalabalıklaşıyor. Ama kentler bazı sağlıksızlık koşullarını da beraberinde getirdi. Bunlardan bir tanesi de şizofreniyle ilgili.

Kentlerde yaşıyoruz. Kırlar ve az nüfuslu yerleşim birimleri boşalırken şehirler gittikçe kalabalıklaşıyor. Kalabalıklaşmakla kalmıyor, kent değişiyor, “dönüşüyor”. Kent merkezleri ve semtler yenileme, güçlendirme, dönüşüm ya da düzenleme adı altında talan edilirken yaşadığımız hayat da değişiyor.

Kent aslında bir yandan da kapitalist modernizm demek. Özgürlüğün ve dinamizmin yanı sıra “refah”ın daha fazla olması demek. Örneğin birçok enfeksiyon hastalığının ortadan kalkması, kentlerle yani temiz suya ulaşım ve barınma koşullarının iyileşmesi ile sağlandı. Ama kentler bazı sağlıksızlık koşullarını da beraberinde getirdi. Bunlardan bir tanesi de şizofreniyle ilgili.

Nasıl mide hücrelerinin ürettiği salgılar besinleri öğütmeye yarıyorsa, sinir hücrelerinin ürettiği salgılar da kendi iç dünyamızı ve dış dünyayı sindirmemizi sağlar. İşte bu sırada duygular, düşünceler ve algılar ortaya çıkar. Örneğin ilk kez girdiğimiz bir ortamda ilk kez karşılaştığımız insanların bakışlarının üzerimizde olduğunu, hatta o bakışlarla baştan aşağıya süzüldüğümüzü düşünebiliriz. Düşüncelerin yanı sıra, kendimizi biraz da tedirgin hissederiz. İnsanlarla tanıştıktan ya da ortamı tanıdıktan birkaç dakika sonra ise düşünceler değişir ve tedirginlik de genellikle kaybolur.

Ancak tedirginlik hissinizin bir türlü geçmediğini, bakışların bir şekilde üzerinizde olduğunu düşünmeye devam ettiğinizi düşünün. Hatta bu tür düşüncelerin ve duyguların olur olmaz yerlerde karşınıza çıkıverdiğini. Tanıdık, bildik yerlerde dahi. Örneğin kendi evinizde bile izlendiğinizi, gözetlendiğinizi, istenmediğinizi, size oyun oynandığını düşündüğünüzü düşünün. Düşüncelerinize ve rahatsızlık verici bu duygularınıza bir süre sonra “senin ne olduğunu biliyorlar” gibi yabancı seslerin eşlik ettiğini düşünün. İşte bu yaşantılar, yani bu tür yaşantıların içindeki düşünceler, algılar ve duygular bir psikoz tablosudur. Şizofreni ise psikozun prototipik örneğidir (van Os and Kapur 2009).

Aslında hepimiz hayatımızın bir noktasında, örneğin karanlık bir sokakta tek başımıza yürürken, pek bilmediğimiz yeni bir ortama girerken, dilini anlamadığımız insanların arasındayken, kentlerin ilk kez yürüdüğümüz kalabalık caddelerinde bir anlığına da olsa bazı akıl oyunları yaşamışızdır. Bir anlığına bakışların üstümüzde olduğunu düşünüp, yine bir anlığına endişe içinde kalmışızdır. Ama bir anlığına. İşte psikoz bu gelip geçici düşüncelerin ve hislerin süreklileşmesi, yerli yersiz ortaya çıkması, insanın aklında bu düşünceleri etkisizleştirecek rasyonalitenin (“beni takip etme olasılıkları var ama bu olasılık o kadar az ki, gerçekleşmesi neredeyse imkansız” gibi) olmaması, başka bir rasyonalitenin yıllar içinde yerleşmesidir. Psikoz, gündelik hayatın içinde gelip geçici insan hallerinden bazılarının baskın hale gelmesidir (van Os 2009).

Bir bakıma psikoz süreklileşmiş bir yabancılık halidir. Dış çevre sürekli olarak belirsiz, tanınmayan ve tehditlerle doludur. Bu çevre içinde ise kişi kendisini “zavallı” ya da tüm bunları hak etmiş bir “kötü” olarak algılar (Bentall 2003). Psikoz birkaç dakikadan birkaç aya kadar farklı sürelerde devam edebilir. Başka belirtilerle de birleşip bir sendrom halini alabilir. İşte şizofreni, psikozun bu prototipik temsilcisi, kişinin hayatında birden çok alanı etkileyen bir sendromdur. Ve istatistiksel bir yuvarlamaya gidersek, her 100 kişiden birisinde görülür.

İngiliz yazar Sebastian Faulks’un deyişiyle “psikoz, olduğumuz şeyi [yani birbiriyle sosyal ilişkiler içinde yaşayan homo sapiens] olmak için ödediğimiz bedeldir. Ancak bu bedeli geriye kalan 99 kişi için tek bir kişinin sırtlanmış olması çok acı bir adaletsizliktir.”(Faulks 2005)

Şizofreni dağılımı homojen değil!
İstatistik iyidir, hoştur da her zaman işleri kolaylaştırmaz. Keza şizofreni dağılımı ve riski her toplumda aynı değildir. Toplumların çeşitli özelliklerine göre risk farklılık gösterir. Örneğin anne ya da babasında şizofreni olanlarda risk, 10-15 kat daha fazladır. Doğum sırasında yeterli oksijen alamayan bebeklerde risk üç kat daha fazladır. Göçmenlerde risk iki kat daha fazla iken, ikinci kuşak göçmenlerde ya da zenci göçmenlerde bu risk dört katına kadar yükselmektedir. Yani şizofreni göçmenlerde, hasta yakınlarında, zorlu doğum öyküsü olanlarda daha yaygındır (van Os, Kenis et al. 2010).

Şizofreni genetik özelliklerin en çok incelendiği psikiyatrik bozukluklardan. Ancak belirtilerin altında nasıl bir genetik mekanizmanın yattığı saptanabilmiş değil. Hatta bazı bilim insanları herhangi genetik bir keşfin de yapılamayacağını öne sürmekteler. İlk kez 2009’da yapılan bir tüm genom taraması ise şizofreni hastalarının az bir kısmında bazı güçlü genetik sinyaller saptadı (Stefansson, Ophoff et al. 2009). Bu sinyaller on hastadan bir tanesinde görülmesine rağmen, tek başlarına bu kişilerdeki hastalıklardan sorumlu olabilirler. Hastaların çoğunluğunda ise bir ya da birkaç gen değil onlarca, hatta yüzlerce gen işbaşında.

Şizofreniden sadece genlerin sorumlu olduğunu düşünmek yanıltıcı olur. Çünkü şizofreninin ortaya çıkmasında çevresel koşullar çok önemli bir yere sahip. Yani bir kişinin hastalık belirtilerini göstermesi için bir tek genetik altyapısının olması yetmiyor. Genetik yatkınlığın anne karnından ergenliğe kadar olan bir süre boyunca bazı çevresel etkenlerle etkileşim göstermesi gerekiyor (Şekil 1). İşte bu nedenle, hastalık her toplumda aynı oranda görülmüyor.

Bir risk etkeni olarak kent hayatı
Yapılan araştırmalar bir çok çevresel etken saptamış durumda: Anne karnında bazı virüslere maruz kalma, doğum sırasında havasız kalma, gebelik ve erken çocukluktaki bazı vitamin eksiklikleri, erken yaşta anne kaybı, baba yaşının büyük olması, okul öncesi dönemde zorlu yaşam olayları, ergenlikte esrar kullanımı gibi.

Risk oluşturan etkenlerden bir tanesi de kentsel çevre (March ve ark.2009). Şizofreni kırsal yerleşim bölgelerine göre kentlerde daha sık. Kırsal bölgelerde yaşayanlarla karşılaştırıldığında kentlerde her yıl daha çok sayıda kişi şizofreni tanısı alıyor. Örneğin kırsal bir bölgede, her yıl 100 bin kişide 10 kişi hastalanırken kentlerde 20 kişi hastalanıyor. Yani kentlerde yaşamak şizofreni riskini iki kat artırıyor.

Bazı araştırmacılar kentlerdeki yüksek riskten kent hayatını sorumlu tutuyor. Ancak kent hayatı, bilinen ya da bilinmeyen o kadar çok etkeni, gündelik ilişkiyi ve fiziksel (örn. ulaşım) zorluğu içeriyor ki içeriğini tam anlamıyla ortaya çıkarmak hiç de kolay değil. Hatta bazı araştırmacılar kentlerle ilgili kanıtın çok güçlü olmasına rağmen bu güçlü kanıtı sınayacak güçlü hipotezler olmamasının önemli bir eksiklik olduğunu dile getiriyorlar.

Kent kalabalıkları eşitsizlik ve dışlananlar
Kentlerdeki nüfus yoğunluğu ile şizofreni arasında bir ilişki varmış gibi görünüyor. Yani belirli bir alanda ne kadar çok kişi yaşıyorsa sıklığı da o kadar artıyor. Örneğin Hollanda nüfusunun yarısından daha fazlası ülkenin sadece yüzde 15’lik kısmında yaşıyor ve şizofreni de bu daracık bölgede ülkenin geri kalan kısımlarına göre daha sık. Nüfus yoğunluğundaki artışın psikoz sıklığını arttırdığına dair bulgular İngiltere, Danimarka ve İsveç gibi ülkelerdeki araştırmalarda da bildirilmiş durumda.

Ayrıca kent hayatı içindeki riske maruz kalmak için belirli bir yaşam süresini kentte geçirmek gerekiyor: Kentsel çevrenin şizofreni üzerindeki etkisi en çok 5-15 yaş arasını yoğun kentsel yerleşim birimlerinde geçirenlerde gözleniyor. Yani bir kişi örneğin İstanbul’da doğup 5-15 yaş arasını daha düşük nüfus yoğunluğu olan bir yerde geçirirse aynı dönemi İstanbul’da geçirene göre riski yarı yarıya daha az oluyor. Kentsel çevrenin risk etkeni olması için bir pencere dönemi gerekiyor.

Kent hayatının içindeki riskler ile bazı genetik özellikle arasında da bir ilişki varmış gibi görünüyor. Yapılan araştırmalar kentlerde şizofreni için varolan riskin ailesinde psikotik bozukluk olanlarda daha yüksek olduğunu gösteriyor. Yani kentsel çevre ile şizofeni arasındaki ilişkide bir gen-çevre etkileşimi söz konusu (Şekil 2).

Bazı araştırmacılar ise kentlerde hayatın hemen hemen her döneminde, yani anne karnından erişkinliğe kadar toplumsal eşitsizliğin daha fazla olduğuna işaret ediyor. Her ne kadar gelir kırsal bölgelere göre daha yüksek olsa da kent içinde eşitsizlikler (örn. gelir farkı) daha fazla. Yani kentler kırlara göre daha heterojen bir toplumsal doku barındırıyor. Eşitsizlik tüm toplumu bir hastalık sarmalı içine sokuyor. Bir toplum ne kadar eşitsiz ise toplumun sağlığı da o kadar bozuk oluyor. Sağlığın bozulmasında ise kilit unsur eşitsizliğin neden olduğu psikososyal stres.

Eşitsiz toplumlarda kişi toplumsal kökenli bazı farklar deneyimliyor. Örneğin eğitimle ilgili önüne engeller çıkıyor, gündelik tüketim maddeleriyle ilgili engeller çıkıyor. Bu engeller, hayatın hemen hemen her alanında karşısına çıkıyor ve uzun süreli bir psikososyal stres kaynağı olarak iş görüyor. Yani bir toplum örneğin gelir anlamında, yaşamsal kaynaklara ulaşım anlamında ne kadar eşitsiz bir dağılıma sahipse bireyler üzerindeki toplumsal ilişkiler kayaklı stres de o kadar yüksek oluyor. Bireyler, süreklileşmiş biçimde “kaybeden, dışlanan, horlanan” olarak yaşıyorlar.

Bazı araştırmacıların göçmenlerdeki ve kentlerdeki şizofreni yüksekliğini açıklama prensipleri de bu tür bir sosyal kıyaslamaya, sosyal açığa dayanıyor. Kentlerdeki yüksek toplumsal rekabetin bazı kişileri “kaybeden-dışlanan konumu” içine hapsettiğini belirten araştırmacılar bu konumun uzun süreli bir stres kaynağı olduğuna dikkat çekiyorlar. Kişinin maruz kaldığı toplumsal stres ise “istenmiyorum, bana bunu bilerek yapıyorlar, arkamdan konuşuyorlar” gibi bazı düşünce kalıplarının, algı farklılıklarının yerleşmesine yol açtığını, sonuçta da beyinde hastalık bulgularının ortaya çıkmasına neden olan bazı değişikliklerin oluştuğunu ileri sürüyorlar.

Kentlerde nasıl bir hayat hüküm sürüyor?
Kentlerde bir tek şizofreni gibi psikotik bozukluklar değil eşikaltı (klinik yakınmaya yol açmayan) psikoz-benzeri yaşantılar (örn. bir anlığına ses duyar gibi olma, gelip geçici şüpheler, kuşkular) da daha yaygın. Yani kentlerde yaşayıp büyüyenler daha küçük yerleşim yerlerine göre daha fazla bu tür yaşantılar deneyimliyorlar. Sonuç olarak da kliniğe yansıyan hasta sayısı da daha yüksek oluyor. Kent hayatının şizofeni açısından taşıdığı riskler bir tek yatkınlığı olan bireyleri değil kentte yaşayan tüm toplumu etkiliyor.

Bu nedenle örneğin kentlerdeki riski azaltmak için yapılacak önleyici girişimlerin sadece bir bölgeyi, sadece risk altındakileri hedeflemesi yetersiz olabilir. Kentlerde hüküm süren hayatın bütününün değişmesi gerekir. Ya da tersinden düşünecek olursak, kentin bir bölgesinin değişmesi kent hayatı içinde sürüp giden riski azaltmak yerine artırabilir.

Hiç kuşku yok ki kentlerde bazı yaşamsal kaynaklarına ulaşım olanağı daha fazla. Geçmiş toplumsal yapılara ya da kırsal nüfusa göre kentlerde örneğin beslenme güçlükleri daha az bir kesimi etkiliyor. Daha çok insan daha uzun süre eğitim alabiliyor. Gebelik izlemi ve sağlıklı gebelik olanakları da daha fazla. Hatta gebelik sırasındaki beslenme güçlükleri ve vitamin eksiklikleri daha az olabilir.

Tüm bu olumlu özellikler psikotik bozuklukların toplumsal görünümüne olumlu yönde katkı yapıyor olabilir. Keza birçok klinisyen geçmişe göre ağır gidişatlı şizofreni hastalarının sayısında bir azalma olduğunu öne sürmektedir.

Ancak kentlerdeki olanaklara ulaşmak yoğun bir rekabet ve külfetli uzun bir yol gerektiriyor. Daha çok çaba göstermek ve ızdırap dolu bu sürece katlanabilmek gerekiyor. Kentin olanaklarına ulaşmak için altına girilmesi gereken külfet ise gün geçtikçe artıyor.

Kentlerdeki bu görünmez zorluklar ise kişiyi kaybeden-dışlanan konumuna itiyor. İşte bu noktada kişi kendisini psikozun ortaya çıkması için gereken akıl yürütmelerle değerlendirmeye başlıyor: “zavallı ben” ya da “kötü ben” olarak.

Yakın zamana kadar kent ve şizofreni ilişkisine dair bu tür varsayımların beyinde ne gibi farklılıklara denk düştüğü bilinmiyordu. Çok önemli bir beyin görüntüleme araştırması kentlerde yetişen insanların sosyal strese daha duyarlı olduğunu gösterdi (Şekil 1). Almanya’da yapılan araştırmaya göre kırsal bölgelerde yetişenlere göre kentlerde yetişenlerin beyinlerinde stresi işleyen bölgelerin (amigdala) aşırı uyarılmışlık hali içinde olduğunu gösterdiler (Ledderbogen ve ark. 2011). Yani kentlerde yaşayanlar toplumsal ilişkiler içerikli daha fazla uyaranla daha duyarlı biçimde baş etmeye çalışıyorlar. Bu aşırı uyarılmışlık hali uzun dönemde kişinin düşünce bozukluğu için bir tür duyarlılık geliştirmesine neden oluyor olabilir.

Mahalle etkisi
Kentin her bölgesi aynı riski içermiyor. Araştırmalar bazı mahalle özelliklerinin daha yüksek risk ile ilişkili olduğunu gösteriyor. Şizofreni ya da psikoz-benzeri yaşantılar için mahallelerdeki toplumsal dokunun iç ilişkileri önem taşıyor. Mahallelerde insanların ne dereceye kadar ortak değerler, duygular etrafında birleşebildiği, birbirlerine ne kadar güvendikleri, birbirleriyle ne kadar dayanışma içinde oldukları önemli görünüyor. Yani mahalle içi ilişkiler bir dereceye kadar kent hayatının getirdiği belirsizliklerin, külfetlerin, olanakların ve olanaksızlıkların habitatı, doğal yaşam ortamı olarak görülebilir. Kişi kendisini ve çevresini, işte bu habitat içinde değerlendirmektedir.

Şizofreni araştırmalarında bu tür sosyal çevre değerlendirmeleri için sosyal sermaye ölçümleri kullanılmakta. Birçok farklı anlamı olan sosyal sermaye, bir topluluğun iç ilişkilerini de değerlendiriyor. Örneğin bir mahallede yaşayanların kendilerini ne oranda dayanışma içinde hissettiklerini, bir arada yaşamalarıyla ilgili ne derecede güven duyduklarını araştırmanın yolu sosyal sermaye ölçümleri.

Dayanışma “zavallı ben” algısını kırmaya yararken güven ise “kötü ben” algısını kırmaya yarayabilir. Ayrıca azınlıktaki bireyin azınlık özelliğinin (etnik, cinsel, dilsel) çoğunluk tarafından nasıl karşılandığı ve azınlık mensubu kişinin de nasıl başa çıktığı da önem taşıyor. Bir zenci, beyaz çoğunluk tarafından ne kadar kabul görüyor ve bu kabul derecesi gündelik tavırlara, davranışlara nasıl yansıyor. İşte mahalle içi hayatın bu tür özellikleri, yani bir yerleşimin, bir toplumun dayanışma davranışları ve güven duyguları ile psikoz arasında bir ilişki bulunuyor. Keza araştırmalar da bu yönde bilgiler içeriyor.

Dengeleyici bir sosyal ortam
Örneğin Hollanda Maastricht’te yapılan bir araştırma mahalle içi ilişkilerde güven ve kontrolün düşük olmasının şizofreni sıklığını artırdığını gösterirken aynı bulgu Londra’da özellikle etnik gruplar için (özellikle de Afro-Karayip kökenliler için) düşük sosyal sermaye düzeylerinin bir risk etkeni olarak yer aldığını gösterildi.

Ancak topluluk içi güvenin düşük olması her zaman risk teşkil etmiyor. Kültürden kültüre, kentlerden kentlere farklılık da gözleniyor ve sosyal sermaye ölçümlerinin bir kolu olan gündelik toplumsal kontrolün yüksek olması da risk özelliği taşıyor. Keza İzmir’de yaptığımız bir araştırma mahalle içindeki gündelik kontrolün fazla olması ile psikoz-benzeri yaşantıların ve psikotik belirtilerin arttığını gösterdi. Sözkonusu araştırmada Hollanda Maastricht araştırması ile aynı soruları kullanmıştık. İzmir’de yaşayanların sosyal sermayesi Maastricht’te yaşayanlara göre daha yüksek çıktı (Binbay ve ark. 2012). Ancak Maastricht’te koruyucu ya da risk dengeleyici olan bir toplumsal özellik İzmir’de risk artırıcı olarak karşımıza çıktı.

Kentlerin geleceği
Türkiye artık bir kentliler ülkesi. Birçok bölge neredeyse boşalmış durumda. İstanbul, Ankara, İzmir gibi kentlerde ise nüfus yoğunluğu birçok dünya kentine göre uç noktalarda. Türkiye kapitalizminin bizlere reva gördüğü kentlerde yaşıyoruz. Nasıl ulaşımda istiflenmiş balık misali seyahat edebiliyorsak, barınırken de sokaklarda dolaşırken de aynı hal içinden geçiyoruz. Üst üste yığılı, çirkin ve yabancı. Mahalle içindeki dayanışma ağları, güven duygusu yer yer aşınıyor ama daha çok AVM’lerle, gökdelenlerle, rezidanslarla çevriliyor.

Türkiye kapitalizmi, kamusallığı, eğitimi, sağlığı, gündelik yaşamı tarumar ve yok etmeden kendini sürdüremez bir durumda. Kentleri güzelleştirme olarak da sunulan kentsel dönüşümler tam da bu nedenle yaşadığımız kent hayatlarını insanileştirmekten çok boğuyor. Olduğumuz şeyi olmak, yani kapitalizmin kentlerinde insan olmak ve kalmak için daha fazla bedel ödememiz gerekiyor. Bireysel olarak da hep birlikte de. Ve kentlerde tutunmanın, yaşamanın bedeli büyüdükçe büyüyor.

Kaynaklar
Bentall, R. P. (2003). Madness Explained: Psychosis and Human Nature. London, Allen Lane.
Binbay, T ve ark. (2012) Evidence that the wider social environment moderates the association between familial liability and psychosis spectrum outcome. Psychol Med 42: 249-510
Faulks, S. (2005). Human traces. London, Hutchinson.
March, D ve ark. (2009) Psychosis and place. Epidemiol Rev 30: 84-100.
Stefansson, H ve ark. (2009). Common variants conferring risk of schizophrenia. Nature 460: 744-747.
van Os, J (2009). A salience dysregulation syndrome. Br J Psychiatry 194: 101-103.
van Os, J ve Kapur, S (2009). Schizophrenia. Lancet 374: 635-645.
van Os, J ve ark. (2010). The environment and schizophrenia. Nature 468: 203-212.

* "Kentlerde yaşamanın bedeli artıyor" ismiyle soL Portal'da 25.07.2013 tarihinde yayınlanmıştır.