Şizofreni tedavisinde neler eksik kalıyor?

"Anti-şizofrenik" bir ilaç tedavisi bulunmuyor. Yani şizofreni adı verilen ve farklı etiyolojik/patofizyolojik süreçlerin sonucu olan sendromun klinik görünümlerinin tamamı için bir tedavi bulunmuyor. Sendromun klinik görünümleri derken farklı belirti kümelerini kastediyorum; tanı sistemlerine giren (sanrılar, varsanılar, dezorganizasyon, negatif ve katatonik bulgular) ve girmeyen (bilişsel, duygudurum) belirtileri (Gülöksüz ve van Os, 2018). 1953’te kullanıma giren klorpromazinden bu yana (López-Muñoz ve ark. 2005) antipsikotikler tüm bu belirti kümelerinden sadece ilk üçü konusunda “başarılı” oldular: sanrılar, varsanılar ve dezorganizasyonun bir kısmı için. Şizofreni hastalarının önemli bir kısmında ise ikili, üçlü ya da ağızdan, aylık depo antipsikotik kullanımına rağmen bu belirti kümeleri bile tam iyileşme göstermiyor (Lehman ve ark. 2004).

Öte yandan şizofreni tedavisini bir "başarısızlık" olarak görmek hatalı olacaktır: tıbbın diğer branşlarındaki ilaç tedavilerinde de (özellikle de uzun süreli ve sendromal durumlarda) benzer tedavi oranları ve zorlukları bulunuyor (Dixon ve ark. 2016). Şizofreni için zorluklar beynin kompleks işleyişinden kaynaklanıyor: şizofreni muhtemelen beynin evrimsel/biyolojik temel yapısıyla/organizasyonuyla ilgili bir durum. Beyindeki sinirsel iletimden sorumlu molekülleri oldukça uzaktan ve özgül bir bölge olmaksızın etkileyen tek boyutlu bir tedavinin tam iyileşme sağlamasını beklemek beyni, sinir sistemini (ve tabii ki  evrimsel sürçleri) anlamamak anlamına gelecektir. Şizofrenide, tartışmalı bir "tam iyileşme" hedefine olanak tanımayan köklü bir evrimsel, nörogelişimsel arkaplan var. Yani, şizofreni adı verilen sendromal toplama dair epidemiyolojik, fenomenolojik ve patofizyolojik bilgilerimiz arttıkça "tedavi" ufkumuz da gelişecek. Tıbbın diğer alanlarında, örneğin Multiple Skleroz ya da romatolojik hastalıkların ilaçla tedavisinde sağlanan gelişmeler patofizyolojik bilgilerin artması sonrasında elde edildi. Benzer bir gereklilik şizofreni tedavisi için de gerekiyor, sinir sisteminin karmaşıklığının yarattığı zorluklara rağmen. Ve şizofreni için çok-boyutlu bir tedavi gerekiyor. Antipsikotikler iyi ki var ama bir yandan da daha ötesi, bu kompleks durumu daha bütüncül ele alacak bir tedavi yaklaşımı lazım (Insel 2016).

Peki genel olarak tedavide eksik kalanlar neler?

• Tedavide kalma düşük: Şizofreni hastalarının sadece %25’i düzenli ilaç tedavisinde kalıyor. Aile görüşmeleri, sosyal destek, psikoterapi gibi çok-boyutlu tedavilere ise çok daha az bir hasta grubu erişebiliyor (Lehman ve ark. 2004).
• Yinelemeler çok sık: Şizofreni hastalarının neredeyse %90’ı hastalık süreci içinde en az bir kez alevlenme yaşıyor (Emsley ve ark. 2013). 
• Yinelemelerin en sık nedeni antipsikotik tedaviyi kesmek: Belirtilerin, özellikle de sanrı ve varsanıların alevlenmesinin araya giren stres verici yaşam olayları, kayıplar, madde kullanımı gibi farklı nedenleri olsa da en önemli nedeni sürdürüm tedavisinin kesilmesi olmaya devam ediyor (Alverez-Jimenez ve ark. 2012). 
• Antipsikotik tedaviyi kesmenin en önemli nedeni halen yan etkiler: Her ne kadar antipsikotik ilaç tedavisinde yan etki profili olarak gelişmeler sağlanmışsa da halen hastaların en önemli yakınmasını etkisizlikten çok yan etkiler oluşturuyor (Zipursky ve ark. 2014). 
• Damgalanma ve toplumsal dışlanma tedaviyi aksatan önemli bir başlık olmaya devam ediyor: İster farmakolojik temelli olsun ister psikolojik temelli olsun şizofrenide tedaviyi, tedaviye erişimi ve tedavide kalmayı aksatan en önemli unsurlardan birisi damgalanma olmaya devam ediyor (Sendt ve ark.2015). 
• Hastaların ¼’ü ilaç tedavisine dirençli: Antipsikotik ilaç tedavisi etkili, özellikle de “pozitif” olarak adlandırılan belirtiler üzerinde. Ancak hastaların önemli bir kısmında tedaviye rağmen yeterli yanıt alınamıyor (Howes ve ark. 2017). 
• Temel tedavi yaklaşımı bireysel farklılıkları hesaba katmıyor: Şizofrenide genel bir tedavi uygulanıyor; ilaç metabolizmasından psikotörepatik ihtiyaçlara, sosyal girişimlerden kayıplara kadar geniş bir alanda bireysel farklılıklar hesaba katılmıyor. 
• Üçüncü basamak koruyucu önlemler işe yarıyor ama yetersiz: Şizofreni tedavisi sadece ikinci basamak müdahalelerden, yani alevlenmeleri önlemek ve yatışma sağlamaktan oluşmuyor. Rehabilitasyon programlarından oluşan üçüncü basamak müdahaleler hastane yatışlarını, kullanılan ilaç dozunu ve yinelemeleri azaltıyor. Ancak bu tür programlar hem içerik hem de sayı olarak yetersiz. 

Şizofreni tedavisi sadece antipsikotiklerden ibaret değil ve genel anlamda şizofreni tedavisinin güncel eksiklikleri bu kalemler. Bu eksikliklerin önemli bir kısmı patofizyolojinin daha iyi anlaşılmasından bağımsız alanlara dağılmış durumda. Yani genetik, görüntüleme, gelişimsel alanlarda sağlanacak yeni bilgileri beklemeden de sözkonusu eksikliklerle ilgili iyileşmeler sağlanabilir. Ancak yine de şizofreni tedavisinin temel ayağını belirsiz bir süre daha antipsikotik ilaçlar oluşturmaya devam edecek.

Peki ilaç tedavisinde eksik kalanlar neler?

• Bilişsel işlevlerde (dikkat, yürütücü işlevler, planlama, organizasyon, bellek) düzelme sağlanması
• Negatif belirtilerde (sosyal içe çekilme, afektif küntlük, düşünce içeriğinde fakirleşme) düzelme sağlanması
• Tedaviye dirençli hastaların tedavisi için yeni ve farklı seçenekler
• Yan etki profili hasta-dostu olan daha iyi ilaçlar
• Tedavi uyumunu artıracak yeni ilaç tedavisi yolları (Fellner 2017).

Kaynaklar
Alvarez-Jimenez M, Priede A, Hetrick SE ve ark. (2012) Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophr Res 139: 116–128.

Dixon LB, Holoshitz Y, Nossel I (2016) Treatment engagement of individuals experiencing mental illness: review and update. World Psychiatry 15: 13-20.

Emsley R, Chiliza B, Asmal L, Harvey BH (2013) The nature of relapse in schizophrenia. BMC Psychiatry 13: 50.

Fellner C (2017) New Schizophrenia Treatments Address Unmet Clinical Needs. P T. 42: 130–134.

Howes OD, McCutcheon R, Agid O ve ark. (2017) Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology. Am J Psychiatry 174: 216–229.

Insel T (2016) RAISE-ing Our Expectations for First-Episode Psychosis. Am J Psychiatry 173: 311-2.

Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB ve ark. (2004) Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia: second edition. Am J Psychiatry 161(suppl 2): S1–S56.

López-Muñoz F, Alamo C, Cuenca E ve ark. (2005) History of the discovery and clinical introduction of chlorpromazine. Ann Clin Psychiatry 17:113–135.

Guloksuz S, van Os J (2018) The slow death of the concept of schizophrenia and the painful birth of the psychosis spectrum. Psychol Med 48: 229-244.

Sendt KV, Tracy DK, Bhattacharyya S (2015) A systematic review of factors influencing adherence to antipsychotic medication in schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatry Res 225: 14-30. 

Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL (2014) Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: A systematic review. Schizophr Res 152: 408-414.