Küba’da psikiyatri hizmetleri

Dünya Psikiyatri Birliği’nin İstanbul’da Temmuz 2006'da düzenlenen Uluslararası Kongresi, dünyanın birçok farklı ülkesinden psikiyatristleri bir araya getirdi. Bu sayede psikiyatristler ülkelerindeki sağlık hizmetleri üzerine görüşmek ve psikiyatri uygulamalarını karşılaştırmak, yeni fikirler öğrenmek şansını da elde ettiler. 

Günümüz dünyasında en ilginç ülkelerden birisi de hiç şüphesiz Küba Sosyalist Cumhuriyeti. Dünyanın neredeyse tamamının siyasal ve ekonomik uygulamalar açısından başka bir yöne gittiği bir dönemde Küba farklı uygulamaları ve bu uygulamalardaki toplumsal ısrarıyla dikkat çekiyor. Hem de ada ülkesi olmanın ve yıllardır büyük ekonomik güçler tarafından aşırı katı bir ekonomik, siyasal ambargo altında olmanın dezavantajlarına rağmen. Bu nedenle dünya genelinde psikiyatri hizmetlerinin daha fazla ilaç tedavisine dayandığı, ilaç tedavisi maliyetinin giderek arttığı bir dönemde ambargo altındaki Küba’nın psikiyatri hizmetlerimi kongre katılımcılarından çocuk ve ergen psikiyatristi Dr. Tania Adriana Peon Valdés ile görüştük.

*

Sayın Dr. Valdés, Küba’daki psikiyatri hizmetleri hakkında bilgi verebilir misiniz?
Ülkemizdeki psikiyatri hizmetlerini anlayabilmek için genel sağlık hizmetlerinden bahsetmem gerekiyor; çünkü psikiyatri hizmetleri sağlık hizmetleri örgütlenmesinin bir parçası. Psikiyatri hizmetleri de varolan güçlü, basamaklı ve ücretsiz kamu sağlık örgütlenmesine paralel olarak yapılanmış durumda. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde toplumun tamamının kapsayan aile hekimliği uygulaması bulunmaktadır. Her hekim 150 kişinin bireysel ve toplumsal sağlığından, sağlık ve beden kültürü eğitiminden ve o bölgenin çevre sağlığından sorumludur; aile hekimlerimiz hizmet verdikleri toplumla tıpkı bir aile üyesi gibi iç içedirler. İlk olarak hastalara ve sağlıklı insanlara yönelik hizmetlerin sorunluluğu bu hekimlerdedir.

Ama aile hekimleri yine bir birinci basamak örgütlenmesi olan Akıl Sağlığı Toplum Merkezi ile birlikte hizmet verirler. Bir bölgedeki 8-10 aile hekimi grubu, o bölgedeki bir merkeze bağlıdır ve her bir merkezde bir psikiyatri uzmanı bulunur. Böylece toplum içinde tüm hastalara ve sağlıklı insanlara yönelik geliştirici, gözlem, koruyucu, erken tanı koyan, tedavi edici ve rehabilitasyon hizmetleri sağlanmış olur. Tüm bu hizmetlerden herkes ücretsiz olarak yararlanabilir.


İkinci basamakta, yani hastanelerde ise iki durum bulunmakta: öncelikle her genel hastanenin içinde psikiyatri birimlerimiz var. Poliklinik hizmetlerinin yanı sıra kriz yönetimi için 10 yatağımız ve kronik hastalar için de 10 yatağımız bulunur. Diğer yandan da her ilde (14 il merkezi var) bir psikiyatri hastanesi bulunmakta. Havana Psikiyatri Hastanesi (Hospital Psiquiatrico de la Habana) içlerindeki en büyüğü ve en önemlisidir. Küçük bir kasaba büyüklüğünde ve 3500 yatağa, 35 ayrı birime sahip bir hastane.

Her bir ilin psikiyatri hastanesi aynı zamanda o ildeki Akıl Sağlığı Toplum Merkezleri’yle birlikte toplum içindeki hizmetlerin yürütülmesini de planlar ve katılır. Ayrıca her bir hastane, bir üniversite birimiyle de birlikte çalışır. Hastanelerimiz açık servislerden oluşmakta ve ayrıca spor, kültür, rehabilitasyon için kullanılan farklı birimleri bulunmaktadır. Birçok hemşiremiz olduğu için hastalarımızla yakından ilgilenebilmekteyiz. Hastanın durumu daha fazla güvenlik gerektirdiğinde ise geçici olarak kullanılan kilitli odalarımız vardır. Çocuk ve ergenler için ise yine birinci basamaktaki aile hekimleri öncelikli bilgiye sahiptir ve Akıl Sağlığı Toplum Merkezi’ndeki pediyatrist ve çocuk-ergen psikiyatristine bağlıdırlar. Her çocuk hastanesinde çocuk ve ergen hastalar için yataklı servis ile poliklinik de bulunmaktadır.

Peki, Küba’da bir hekim nasıl psikiyatri uzmanı olmakta?
Altı yıllık tıp eğitiminin ardından tüm hekimler, 3 yıl için ülkenin herhangi bir yerinde aile hekimi olarak hizmet vermekte. Bu üç yılın ardından ise uzmanlık eğitimi almak isteyenlerin bir üniversiteye başvuruda bulunmaları gerekiyor. Bir tek Havana’da 15 üniversite hastanemiz bulunmaktadır. Başvurular yapılan görüşmeler ve özgeçmiş özelliklerinize göre değerlendiriliyor. Çocuk-ergen ya da erişkin psikiyatri uzmanı olmanız için ise 3 yıllık bir eğitim almanız gerekiyor.

Şu an Küba’da 1200'ün üzerinde erişkin psikiyatristi ve 200 üzerinde de çocuk-ergen psikiyatristi var. Son yıllarda aldığımız kararlarla hem ihtiyaç eksikliğini gidermek hem de sistemimizi güçlendirmek için bazı yeni programlar başlattık. Örneğin ben sosyal psikiyatri masterımı tamamladım ve bunlar içinde en önemlilerinden olan nöropsikiyatri master programına başladım. Bu program, bize çok heyecan veren bir program. Çünkü alkol ve madde kullanımının önlenmesi, toplum içinde akıl sağlığının geliştirilmesi için birçok çıktı sağlarken diğer yandan çocuk ve ergenlerde Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun, Öğrenme Engelliliği’nin yaygınlığını ve sıklığını araştırmayı da içeriyor. Böylece daha net bilgilerle daha sonuç alıcı girişimler oluşturabileceğiz.

Hastalıkların yaygınlığı açısından dünya geneli ile herhangi bir fark var mı?
Hayır yok. Ama yeri gelmişken psikiyatri açısından dünya geneli ile Küba arasında nasıl bir fark olduğunu açayım. Birçok toplantıda gözlemlediğim kadarıyla temel fark bireylerin hizmetlere erişiminde yatıyor. Çünkü güçlü bir toplumsal ilişkiler ağına sahibiz; iş yerinde, okullarda, evlerimizde büyük bir ailenin içinde yaşıyoruz. Kapımız ardına kadar açık yaşıyoruz. Herkes birbiriyle yakından ilgilidir. Bu nedenle örneğin psikotik bir bozukluk daha tam olarak ortaya çıkmadan okulda öğretmenlerin, mahallede komşuların ya da arkadaşların, rutin kontrollerde ise aile hekiminin gözünden kaçmaz.

Depresyon ve diğer hastalıklar için de durum böyledir. Örneğin bir çocuk 17 yaşında psikoz geçirecekse ve tedaviye 18 yaşında başlanacaksa geç kalınmış olabilir. Artık tüm belirtiler önünüzdedir ve o genç önemli şeyler kaçırmıştır. Bu toplumsal ve sağlık hizmetleri ağı ise pre-psikotik olduğu dönemde, daha 16 yaşında izlenmesini, durumunun değerlendirilmesini sağlar. Okul hemşireleri, öğretmenler gençlik çağındaki psikiyatrik hastalıklar ve davranış sorunları açısından çok iyi bir eğitim almışlardır. Hatta bu bir yana bu büyük ailenin içinde herkes birbirini kollar, korur. Küba’da durum tam olarak böyledir.

Ayrıca çok iyi bir kayıt sistemimiz bulunmakta; bu kayıtlarda davranış bozukluğu daha yüksek çıkmakta ise fark bizde değil, dünyadadır diye düşünüyorum; çünkü hiçbir hasta kayıt dışı değildir. Örneğin Otizim’de erken tanı ve girişimlerin yeri çok önemli; otistik bir çocuğa 18 ay ile 3 yaş arasında tanı koyuyoruz ve çocuk 3 yaşına ulaştığında tanı koyuyorsak kendimizi başarısız sayıyoruz. Çünkü sistemimiz buna asla izin vermez. Şimdi çocuğun doğumdan itibaren zihinsel gelişimini ve olası sapmaları daha erken saptayabilmek için aile ve pediatristlere yönelik bir belirti tarama listesi hazırlıyoruz.


ABD tarafından ülkenize çok ciddi bir ambargo uygulanmakta. Ambargo psikiyatrik ilaçlar, özellikle yeni kuşak ilaçlar açısından sorun yaratıyor mu?
İlaçların bir kısmını zaten kendimiz üretiyoruz. İmipramin, amitriptilin, fluoksetin, haloperidol, risperidon, metilfenidat gibi. Ketiyapin, olanzapin gibi yeni ilaçları ise Hindistan’dan alıyoruz. Bu anlamsız ambargonun tıbbi hizmetlerimizi etkilemediğini söyleyemem ama hastalarımızı iyileştirebilecek birçok başka ilaca da sahibiz. Ayrıca bu ilaçların ve tedavilerin tamamını hastalarımız ücretsiz ediniyor.

Ya psikoterapiler?
Hiçbir sağlık hizmeti için ücret alınmadığı için psikoterapi için de alınmamakta. Hastanın durumuna ve koşullara bağlı olarak eklektik bir psikoterapi uyguluyoruz. Ağırlıklı olarak bilişsel-davranışçı yöntem kullanılmakta. Ama kişiler arası ilişki terapisi, destekleyici psikoterapi, psikoeğitimsel terapi ve analitik psikoterapi de uygulanmakta. Bir psikiyatrist ya da sağlıkçının bu terapileri uygulayabilmesi için kurs ve eğitim alması gerekiyor.

Eğitim ücretli mi?
Yok, hayır!

Şizofreni gibi kronik ve yeti yitimine neden olan hastalıklarda yataklı tedavi sonrası hastalarınızı nasıl izliyorsunuz?
Bu aslında çok boyutlu bir soru. Çalışamayan hastalara devletimiz geçimlerini sağlayabilmeleri için ücret vermekte. Hastalıklarının gidişatında iyi bir tedavi kadar sosyal sorunların da giderilmesi önemli yer tutmakta. Hastanın kapasitesine göre çeşitli rehabilitasyon programları uygulanmakta. Bu programlara katılmakta hastalarımız. Kronik hastalıkların tedavisinde ilaçlar, kontrolü sağlamak amacıyla çok düşük, temsili bir para karşılığında reçeteyle eczanelerden alınıyor. Bazı ilaçlar ise reçetesiz. Akut dönemde hastanede tedavi gören hastanın psikiyatristi aile hekimiyle ortak bir plan hazırlar. Taburculuktan sonra ise tedavilerini, rehabilitasyonlarını ve hastalık seyirlerini aile hekimi, akıl sağlığı merkezindeki psikiyatrist ve sosyal hizmet uzmanlarımız beraber takip eder. Birçok sosyal hizmet uzmanlarımız var ve çok yönlü olarak bu kronik hastaların izlemlerine katılırlar. Basamaklı ve kamu tarafından sürdürülen sistem içinde hasta ne tedavisiz kalır ne de sorunları çözümsüz. Mutlaka müdahale edilir.


Verdiğiniz bu önemli bilgiler için teşekkür ederiz Dr. Valdés.
Ben de gösterdiğiniz ilgi için ülkem adına ve bu güzel kongre nedeniyle de kendi adıma teşekkür ederim.

Söyleşi: Deniz Arık Binbay ve Tolga Binbay 

Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni, 2006, 9 (3): 10-11

*

Not: Dr. Tania Valdés'le Mayıs 2008'de Havana'da yeniden bir araya gelip Küba'daki psikiyatri hizmetlerini yerinde görme olanağı yakaladık. İlaç fiyatlarıyla istedikleri gibi oynayan tekellerin cirit atmadığı, ilaç mümessilliği diye bir meslek kategorisinin olmadığı, milyonlorca dolar paranın havaya savrulduğu ilaç lansmanlarının ya da ulusal kongrelerin olmadığı, hepsinin ötesinde ise kısıtlı kaynakların en yaygın şekilde seferber edildiği, bilimsel gelişmelerin yakından izlendiği, AB fonlarıyla ne için olduğu belli olmayan bir bilim yerine toplumun genel sağlık düzeyinin daha ileriye götürülmesi için bilim yapıldığı, ülkenin dört bir yanında kollektif kazançlarla finanse edilen bir sağlık sisteminin ekonomik ambargoya rağmen örgütlenebildiği, paran kadar değil ihtiyacın kadar sağlık anlayışının kök saldığı, toplumsal gelirden ilk fırsatta ayrılan paylarla hastanelerin yenilendiği, gittikçe çürüyen dünyamızda yeşil kağıt parçalarının değil de dayanışma ve özverinin hala geçer akçe olduğu bir ülke görmek isterseniz adresi Küba'dır.